Nouvelles coopérations entre professionnels de santé, transfert de compétences et délégation d'activités : historique et éclairage juridique
Vincent Hazebroucq, radiologue des hôpitaux à l’Assistance publique – Hôpitaux de Paris, maître de conférences des universités à l’Université Paris Descartes et directeur du diplôme d’imagerie médicolégale de cette université

Les sombres perspectives de la démographie médicale des prochaines décennies[1] s’ajoutent aux bouleversements de la pratique médicale découlant des progrès des connaissances et des technologies pour suggérer périodiquement depuis la fin des années 1990 une redéfinition des périmètres d’action des professions médicales et paramédicales, sous diverses appellations : les expressions délégation de tâches/ transfert de compétences / délégation de compétences / transfert de tâches / délégations d'activités ont été successivement employées dans divers rapports adressés aux ministres de la santé successifs par les Doyens de facultés de médecine, l’Ordre des médecins, la Caisse nationale d’assurance maladie, les professeurs Guy Nicolas et Yvon Berland puis l’Observatoire de la démographie médicale[2].

Depuis quelques décennies, par ailleurs, nombre de professionnels et de gestionnaires de santé rapportent de séjours à l’étranger (Australie, USA, Canada, et en Europe le Royaume-Uni, la Hollande, les pays nordiques…), des pratiques très différentes des nôtres, avec des professions réglementairement impossibles en France mais qui visiblement ne posent dans ces pays aucun problème de qualité ou de sécurité des soins : sonographers (techniciens d’échographie), optométristes, infirmiers cliniciens ou encore pharmaciens cliniciens…

2004-2007 : phase expérimentale

•        L’article 131 de la loi du 9 août 2004

L’expression « transfert de compétences » étant coutumière aux parlementaires depuis le processus de décentralisation qui attribuait aux collectivités territoriales de nombreuses compétences autrefois concentrées par l’État, le Parlement l’a utilisée pour adopter, à l’occasion de la loi 2004-806 du 9 août 2004 ‘relative à la politique de santé publique’, un article de loi autorisant le ministre chargé de la Santé à déroger par arrêtés ministériels aux lois et décrets régissant les conditions légales d’exercice des médecins et des auxiliaires médicaux, et rendant ainsi possibles des expérimentations « de coopération entre professionnels de santé et de transferts de compétences »[3].

•        Deux séries d’expérimentations ont été successivement autorisées selon ce dispositif par les arrêtés du 13 décembre 2004 et du 30 décembre 2006[4] :

- Dans la première série de 2004, seule la cinquième et dernière expérimentation concernait la radiothérapie et les manipulateurs de radiologie (simulation dosimétrique, contourage des organes cibles et dosimétrie complexe, sites expérimentateurs : Institut Curie de Paris, Centre Alexis Vautrin de Nancy et CH d’Argenteuil).

- Dans la seconde série, l’expérimentation n°3 permet à des infirmiers sélectionnés et préalablement formés (et non des manipulateurs de radiologie…) de cardiologie de pratiquer - sans les interpréter - des échocardiographies standardisées, sous la surveillance et la responsabilité de cardiologues qui les interprètent (sites autorisés : Hôpital La Timone, AP-HM et Hôpital Louis Pradel, HCL) ; l’expérimentation n°4 permet à les manipulateurs de radiologie sélectionnés et préalablement formés de pratiquer - sans les interpréter - des échodopplers vasculaires, des échographies abdominales et thyroïdiennes standardisées, sous la surveillance et la responsabilité de médecins radiologues qui revoient chaque patient et interprètent les examens (sites autorisés : CHRU de Rouen, CHR de Metz, Clinique Pasteur de Toulouse)

•        La Haute autorité de Santé a ensuite fait connaître ses conclusions d’analyse très positives des résultats de ces expérimentations et a publié des recommandations utiles au Ministre de la Santé et au législateur pour faire évoluer la loi.

Depuis 2009- 2010 : phase de pérennisation et de développement des nouvelles coopérations entre professionnels de santé

•        La Loi Hôpital, patients santé et territoires (HPST) a récemment fait évoluer plusieurs points clés de la législation des coopérations entre professionnels de santé : l’article 51 de cette loi HPST a ainsi introduit au début de la 4^è partie du Code de la santé publique un livre préliminaire de « dispositions communes » relatives aux « coopérations entre professionnels de santé »[5]. Ce texte a également abrogé l’article 131 de la loi n° 2004-806 du 9 août 2004 ci-dessus évoqué et lui a substitué trois articles législatifs dans le CSP (art. 4011-1 à -3) instaurant légalement la possibilité permanente pour les professionnels de santé de déroger aux textes définissant leurs professions, pour « s’engager dans une démarche de coopération ayant pour objet d’opérer entre eux des transferts d’activités ou d’actes de soins ou de réorganiser leurs modes d’interventions auprès du patient. Il interviennent dans les limites de leurs connaissances et de leur expérience ainsi que dans le cadre de protocoles de coopération définis…(aux deux articles suivants) ». Ces protocoles de coopérations doivent être soumis pour accord à l’Agence régionale de santé, qui les autorise après avis conforme de la Haute Autorité de santé et après les vérifications techniques prévues par la loi. Durant les douze premiers mois d’application du protocole, un suivi de sa mise en œuvre avec retour d’information vers la HAS et l’ARS doit avoir lieu, pour permettre son évaluation, et dont les modalités seront précisées par un arrêté du ministre de la santé.

Ce texte institue ainsi un cadre assez ouvert qui permettra aux acteurs et aux établissements de santé d’engager, à titre expérimental ou à titre pérenne, de nouvelles coopérations ou de transferts d’activités.

•        En revanche, il est à noter que, pour des raisons de forme[6], d’autres articles de la ‘Petite Loi HPST’ ont été censurés, en tout ou partie par le Conseil constitutionnel, et dont certains étaient relatifs à des nouvelles coopérations entre professionnels de santé :

-         la possibilité expérimentale donnée au Gouvernement d’autoriser les pharmaciens d’une région, après une formation spécifique, à délivrer pour trois mois une contraception aux femmes de plus de quinze ans et de moins de trente-cinq ans (II^è partie de l’article 38 de la Petite loi), en soulignant que la I^è partie de ce même article est par contre validée ; elle pose le principe de la participation des pharmaciens d’officine aux coopérations entre professionnels de santé.

-         la disposition permettant aux sages-femmes de pratiquer des IVG par voie médicamenteuse (III^è partie de l’article 86 de la ‘Petite Loi’), en notant qu’en revanche, les I^è et II^è parties de cet article étendent le rôle des sages femmes au consultations de suivi de contraception et de suivi gynécologique de prévention, y compris la prescription de frottis cervico-utérins, « sous réserve que la sage-femme adresse la femme à un médecin en cas de situation pathologique ».

Il est probable que le Parlement sera à court terme conduit à réexaminer ces dispositions invalidées et qui lui seront proposées après correction de l’imperfection de rédaction législative censurée par le Conseil constitutionnel. Ce n’est sans doute que partie remise.

•        Ajoutons qu’une disposition de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 avait par ailleurs autorisé les infirmiers, comme avant eux les kinésithérapeutes, à prescrire à leurs patients, certains dispositifs médicaux (pansements et bandages divers) [7]. Enfin, il faut rappeler que la loi du 4 mars 2002 a rendu possible en France l’exercice de l’ostéopathie (=manipulations musculo-squelettiques et myofasciales, ayant pour but exclusif de remédier à des troubles fonctionnels, non organiques) dont les décrets d’application ne sont parus que dernièrement[8].

On peut se demander pourquoi notre pays parait si frileux et tardif à adopter des pratiques ayant fait leur preuve dans de nombreux autres pays ; plusieurs explications peuvent être proposées, et notamment dans le domaine juridique.

Il faut en effet rappeler qu’en France, selon l’expression du Pr Demichel, l’activité médicale, si elle a bien une définition juridique, n’a pas de définition légale[9]

De fait, la définition juridique résulte indirectement de l’article L. 4161-1 du Code de la santé publique, article qui réprime l’exercice illégal de la médecine en définissant le monopole médical comme tout ce qui englobe « … l'établissement d'un diagnostic ou (le) traitement de maladies, congénitales ou acquises, réelles ou supposées, par actes personnels, consultations verbales ou écrites ou par tous autres procédés quels qu'ils soient, ou (…) l'un des actes professionnels prévus dans une nomenclature fixée par arrêté du ministre chargé de la santé pris après avis de l'Académie nationale de médecine ». La jurisprudence a précisé que les actes recouvraient le diagnostic des maladies somatiques ou psychiques, médicales ou chirurgicales, ainsi que toutes sortes de thérapeutiques diverses, notamment psychanalytiques ou psychothérapiques, diététiques, magnétiques, l’hypnose, les manipulations chiropratiques et divers massages à but thérapeutique, les traitements acoustiques, galvanothérapiques, phytothérapiques, la radiesthésie, ... En revanche, les interventions d’ecclésiastiques (exorcistes…) et de divers ministres de différents cultes constituent en principe ‘des actes de foi’ qui échappent dès lors au monopole médical.

De cette définition très large découle le fait que les auxiliaires paramédicaux sont en France les professionnels de santé qui, « sans être médecins », sont toutefois légalement autorisés à effectuer - selon les cas, de façon autonome ou ‘sous la prescription et la surveillance d’un médecin’, voire seulement ‘sous la surveillance directe’ ou encore ‘en présence d’un médecin’ - certains actes normalement médicaux, en sus d’actes professionnels ‘propres’, plus ou moins précisément définis selon les filières.

Notre définition simple et ‘carrée’ des actes médicaux n’est pas universelle, loin s’en faut, de sorte que le développement extensif de diverses activités paramédicales dans d’autres pays s’explique partiellement par d’autres façons de définir les activités des médecins et de leurs auxiliaires. La nature des formations initiales des uns et des autres est -sans doute- également importante ;  il ne manque pas d’arguments valides pour affirmer que la généralisation du système Licence – Mastère – Doctorat préconisé par la Commission européenne pourrait, avec l’universitarisation des professions paramédicales, favoriser une coopération médicale accrue entre les différents membres de l’équipe médicale et même autoriser des passerelles entre les métiers, notamment au titre de la valorisation des acquis de l’expérience (VAE).

•        Précisons également que la télémédecine est légalement encadrée en France depuis 2004, d’abord par l’article 32 de la loi 2004-810 du 13 août 2004 [10], et plus récemment par l’article 78 de la loi HPST qui en a donné une définition plus complète insérée dans la partie législative du Code de la santé publique[11]. Cette définition de 2009 est cependant hautement critiquable car elle ne précise plus, contrairement à celle de 2004, que s’agissant d’un acte médical, la télémédecine doit se faire dans le respect de la déontologie médicale, qu’elle doit être réalisée sous la direction et la responsabilité d’un membre d’une profession médicale, et qu’elle nécessite des moyens de communications appropriés à l’acte effectué. Elle ouvre donc la porte à des solutions de ‘télémédecine low-cost’, ce qui n’était pourtant pas le but revendiqué par ses rédacteurs. Parfois aussi en matière législative, le mieux est l’ennemi du bien…

L’interprétation à distance des radiographies est chez nous clairement un acte médical puisqu’il s’agit d’élaborer un diagnostic de santé au vu d’un ou plusieurs examens radiologiques (ressortissant également du monopole médical). D’autres pays, y compris européens, s’interrogent jusqu’à envisager de considérer que l’interprétation à distance et la rédaction d’un compte-rendu ne seraient qu’une ‘simple et banale prestation de service’ - au même titre qu’une traduction - et comme telle régie par les conventions de l’Organisation mondiale du commerce.

L’acte médical ne serait qu’ensuite consacré par le médecin qui exploite le compte-rendu auprès du patient pour établir son propre diagnostic et décider du programme thérapeutique. Cette analyse permettrait de faire sauter les verrous protecteurs de la réglementation de l’exercice médical et favoriserait la délocalisation vers l’Inde, la Chine ou n’importe où de l’interprétation de certains examens radiologiques, et demain anapath… en profitant des différences de niveaux de vie et de rémunération entre nos pays et les pays émergents à démographie favorable. La mondialisation pourrait ainsi dévaster la médecine, après la sidérurgie, l’industrie textile ou électronique… en profitant de surcroît de la garantie de solvabilité assurée dans nos pays « riches » par la couverture de l’assurance maladie.

Un reportage du journal télévisé de TF1[12] de février 2008 faisait ainsi la promotion de Teleradiology Solutions™, une société de téléradiologie implantée à Bangalore (Inde) et New Haven (Connecticut, USA) et desservant en 2007 une cinquantaine d’hôpitaux nord-américains ; Son créateur, formé à Yale (USA) indiquait vouloir s’implanter en France dès 2008. Depuis lors de nombreux autres reportages ou articles de presse ont également salué positivement plusieurs protocoles de téléradiologie qui ne garantissent pas toujours la qualité des interprétations à distance des examens et qui ne respectent pas les recommandations publiées en 2008 par le Conseil professionnel de la radiologie française et le Conseil national de l’Ordre des médecins.[13]

Les lecteurs du Journal de radiologie y ont également sans doute relevé la petite annonce d’une Société Belge de téléradiologie (Sodiray™) proposant de satisfaire les besoins des hôpitaux français en manque de radiologues. « On n’arrête pas le progrès… » répétait autrefois chaque matin un célèbre chroniqueur radiophonique, qui affirme désormais, de façon tout aussi pertinente, « Nous vivons une époque moderne… ».

Précisons que le bilan effectué par les Britanniques des premières interprétations ‘off-shore’ n’a pas été aussi positif qu’escompté, puisque l’économie réalisée sur le prix unitaire était largement contrebalancée par la multiplication d’actes redondants demandés du fait du manque de confiance des cliniciens et des patients envers des médecins totalement étrangers et dont les comptes-rendus et la terminologie s’écartent trop de ceux auxquels ils sont habitués.[14],[15]

Pour en revenir au sujet central de la présente chronique, le lecteur comprendra sans doute facilement, avec les précisions exposées ci-dessus, la différence capitale entre :

-         une délégation d’activités, dans laquelle le médecin est autorisé à faire effectuer, lorsqu’il le désire certains actes qui ressortent normalement de son monopole à des professionnels paramédicaux ; le médecin ‘délégateur’ conserve ici la direction et la responsabilité de la supervision des actes du manipulateur ‘délégataire’ ; il doit cependant être souligné que même dans cette hypothèse, le paramédical délégataire ne doit pas être considéré comme un simple exécutant d’une prescription, puisqu’il  conserve - dans les limites de ses compétences - le devoir d'exercer un regard critique sur ce qui lui est demandé de faire et qu’il doit attirer l’attention du délégateur sur toute prescription qui lui semblerait inadéquate ou erronée au moment de sa réalisation ;

-         un transfert de compétences, qui consiste en revanche à autonomiser l’auxiliaire médical en lui conférant juridiquement la possibilité de pratiquer, de façon autonome et sous sa propre responsabilité, des actes que le législateur déciderait d’écarter du monopole médical.

Outre cette nuance sémantique - subtile mais pas insignifiante - se pose ensuite la question «  Jusqu’où peut-on / doit-on déléguer ou transférer ? ».

Nos collègues Britanniques et Australiens, qui nous ont de longue date précédés sur ces chemins, ne semblent plus vouloir s’arrêter ; ils proposent désormais de faire interpréter par les manipulateurs les examens radiologiques « simples », que les radiologues n’ont objectivement pas toujours le temps d’interpréter…[16] Et chacun reconnaîtra qu’il est facile de préférer un compte-rendu préparé par un manipulateur bien formé, expérimenté et disposant du temps nécessaire pour le faire posément, à celui qui serait établi par un jeune interne inexpérimenté, débordé et abandonné…

Le rédacteur de la présente chronique n’a pas la prétention de trancher définitivement les choix à faire devant ces possibilités.

Il observe toutefois qu’il semble paradoxal – sinon inepte – de sortir du monopole médical une partie des actes diagnostiques et/ou thérapeutiques jusqu’ici réservés aux médecins, au motif d’une médecine débordée par la demande, alors que l’une des causes manifestes de cette surcharge médicale est l’accumulation sans cesse croissante de charges bureautiques autrefois assumées par diverses secrétaires et personnels administratifs, charges que la « réorganisation des services » tend à transférer sur les médecins : codage des actes, saisie et transmission électronique des feuilles de soins, préparation et délivrance des comptes-rendus (saisie directe ou dictée informatisée avec reconnaissance vocale, mise en forme, validation,etc.)…

À tout prendre, votre serviteur proposerait d’abord de délester les médecins de tout ce travail administratif, en le redonnant à du personnel ad hoc, plutôt qu’on le prive d’une partie de son propre travail pour lui laisser le temps de faire de la paperasse. Mais « Pourquoi faire simple quand on peut faire compliqué ? »